Bombas inyectoras de alta presión para administración de contrastes

Prevención de embolismos gaseosos en la administración de contrastes radiológicos con bombas inyectoras de alta presión

¿Cómo funcionan las bombas inyectoras de contrastes radiológicos en los estudios de tomografía (TAC)?    

Andamos estos días con medios de comunicación, redes sociales y profesionales sanitarios, un poco “desasosegados” por una noticia relacionada con la muerte de una anciana a manos, presuntamente, de una técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) o como antaño se denominaban, auxiliares de enfermería. Según las últimas noticias esta muerte se produjo tras provocarle, presuntamente, un embolismo gaseoso. 
El incidente ha provocado que actualicemos nuestros conocimientos sobre el tema y  reevaluemos actuaciones que realizamos cada día. 

Imagen 1: Embolismo gaseoso detectado en una TAC o evidencia de que #LaBurbujaNoMata. Se trata de un paciente asintomático y este es un hallazgo casual en su tomografia. 

Como éste es un riesgo al que también se expone todo paciente que ha de realizarse una tomografía contrastada, me ha parecido oportuno escribir sobre ello, en parte para avalar la idea de que una burbuja en el torrente sanguíneo no mata y en parte para tomar conciencia de que con una buena praxis se pueden evitar a diario muchos eventos adversos en nuestros hospitales.

  

Dado que en una anterior entrada ya escribí sobre cuidados para los pacientes relacionados con la administración de contrastes intravenosos, en esta me centraré en las bombas inyectoras de alta presión.

¿Para qué sirven las bombas inyectoras de alta presión?

Las bombas inyectoras de contrastes se llevan empleando desde los años 80 en los estudios radiológicos con la finalidad de conseguir concentraciones adecuadas de contraste en sangre y en los tejidos. Se emplean en estudios de tomografía, resonancia, radiología intervencionista, hemodinámica y electrofisiología. Son seguras pero deben ser manejadas por personal entrenado en la técnica segura de su uso (1). Dado que se trata de fármacos intravenosos, la administración del contraste y el manejo del inyector la realizan profesionales de enfermería que serán capaces de evitar, reconocer y actuar ante cualquier evento adverso (2).

¿Cómo son estas bombas inyectoras de contrastes en la TAC?

Constan de varias partes:

-   Cabezales donde se ajustan las botellas o jeringas de contraste

-  Pantallas o mandos táctiles desde donde se puede programar la dosis y flujo del contraste, poner en marcha o apagar el inyector, constan de dos

o Proximal integrada en el propio inyector, y que está dentro de la sala del tomógrafo (imagen 2).

o  Distal, fuera de la zona de radiación donde el operador la programa sin riesgo a exponerse a las radiaciones ionizantes (imagen 3).

Imagen 2: inyector junto al tomógrafo                                        imagen 3: consola distal del inyector                                 

-      Sistema de alarma sonora y visual que se activa en caso de sobrepasar la presión establecida, obstrucción o entrada de aire al sistema, entre otras. En estos casos el inyector se detiene inmediatamente. Resaltar que antes de iniciar la inyección el sistema siempre preguntará si hemos purgado adecuadamente el sistema (imagen 4).

Imagen 4: consola con mensaje de alerta antes de iniciar la infusión. 

 Las hay de diferentes tipos:

- Unidosis, al inyector se le ajustan unas jeringas precargadas con contraste de un solo uso, cada paciente usa una jeringa y una alargadera (imagen 2)

-  Multidosis, el inyector tiene capacidad para botellas de contraste desde 50 ml hasta 1 litro, en este caso sólo se cambia la alargadera de un paciente a otro. La alargadera tiene un sistema antirreflujo que impide el retroceso de los fluidos y la posible contaminación del resto del contraste o del sistema inyector (imagen 5). 

imagen 5: inyector con tres cabezales, dos para contraste y uno para suero fisiológico. Emplea envases multidosis. 

-  Según el número de cabezales, se podrá inyectar sólo contraste que serían las de un cabezal (imagen 6) o administrar también suero fisiológico, en este caso constan de varios cabezales (imágenes 2 y 5). El empleo de suero tiene unas ventajas añadidas como son comprobar la permeabilidad y tolerancia de la vía venosa y lavarla al final del procedimiento, también sirve para compactar el contraste intravenoso (3, 4) o diluirlo.

Imagen 6: inyector de un cabezal que se emplea en radiología vascular

¿Cuáles son los pasos a seguir en la administración de contrastes radiológicos con inyectores para prevenir embolismos yatrogénicos ?

 Las medidas de seguridad en la administración de contrastes serán en general: 

- Previa a la llegada del paciente al servicio de radiología tanto el médico radiólogo como la enfermera habrán revisado la historia clínica y la solicitud de la exploración.

o   Se valorarán los antecedentes personales y la última analítica sanguínea

o   El radiólogo concretará el tipo de estudio a realizar así como la dosis y flujo de contraste a inyectar más adecuados. El tipo de tomógrafo también hará que estas dosis varíen de unos a otros.

-  Llegado el paciente se le realiza una breve entrevista sobre

o   Alergias conocidas

o   Medicación habitual

o Enfermedades pre-existentes: la insuficiencia renal puede ser causa de no administración de contraste

o   y su experiencia en este tipo de exploraciones

-  Y como medidas de prevención de embolismos la enfermera valorará el acceso venoso y las condiciones necesarias para la inyección: calibre del catéter y tipo, si no porta catéter lo canalizará y si ya porta valorará que sea apto y que no haya indicios de lesión o inflamación de la vena (flebitis). Se desaconseja el uso de palomillas metálicas por el riesgo de rotura de la vena, y de catéteres venosos de silicona, en general, por el riesgo de rotura de los mismos y consiguiente embolismo por cuerpo extraño, por este motivo también se retirarán conexiones con membranas o no aptas para altas presiones. Adjunto esquema con flujos y presiones máximas admitidas por los catéteres siempre que el acceso esté en buen estado.

-   Se comprobarán todos los elementos implicados en la administración (alargaderas y conexiones aptas y bien purgadas) y la estanqueidad de los mismos, se inyectará suero fisiológico, bien en embolada manual (con jeringa de 10 ml) o mecánica (con el inyector) para comprobar la permeabilidad, que no aparezca dolor, ni haya riesgo de extravasación ni de fugas.

- Según las características del paciente (peso), del catéter y las indicaciones del radiólogo se realizará un ajuste de la dosis y flujo del contraste a inyectar. 

Así la dosis del contraste se ajusta según:

o su peso, a mayor peso, mayor cantidad de contraste será necesario

o el tipo de estudio, así, por ejemplo, en estudios vasculares las dosis son inferiores a estudios abdominales (renal o hepático).

o los flujos variarán según el tipo de catéter como ya vimos y del tipo de estudio, en algunos caso será necesario cambiar el catéter:  

 Si pese a todas las medidas tomadas, durante la realización de la TAC se sospecha o detecta que puede haberse causado un embolismo, el inyector será detenido de inmediato por la enfermera y entrará en la sala para valorar el estado del paciente. 

¿Estos inyectores son iguales que los que se emplean para administrar otras medicaciones intravenosas?

Todos los enfermeros conocemos y hemos manejado bombas de infusión para administrar medicación, aquí Pablo Sánchez en su blog lo explica muy bien: http://enfermeriatecnologica.com/bombas-infusion-enfermeria/, más allá de que también las hay para goteros y para jeringas y administran fluidos intravenosos, y del número de sus componentes, sus diferencias radican en el flujo y las presiones de administración que resumo aquí muy brevemente:

¿Y que puedo añadir a lo aportado estos días en la redes sociales?

Respecto a algunas cosas que he podido ver relacionadas con la noticia de la semana, mencionada ya al principio, me voy a atrever a añadir otras:  

@PauMatalap nos explicaba en su blog que “Una burbuja de aire en el suero no te va a producir una embolia gaseosa ni te va a matar” (enlace aquí), y añadía, para mayor tranquilidad de los pacientes, que si el gotero se acaba es imposible que entre aire por la vena gracias a la presión sanguínea.  Respecto al volumen necesario de aire para provocar un embolismo fatal no todas las fuentes defienden esos 50 ml, algunas hacen referencia al desconocimiento de los volúmenes exactos para provoca alteraciones cardíacas (5), otras, que incluso que pueden ser cercanos a los 200 o 300 ml de aire intravenoso (6), así mismo, la gravedad del embolismo también puede estar relacionado con el flujo de administración (7) así como la zona donde se instaura “esa burbuja”, si es en ventrículo derecho o de origen arterial, volúmenes inferiores podrían provocar la muerte del paciente. También influye la situación basal del paciente y su posición (8).  

 Por otro lado @enfrmraSaturada explicaba en un video cómo se podían inyectar esos 50 ml de aire de manera intencionada (entiendo) (enlace aquí)

A esta aportación añadiré que existen diversos tipos de jeringas de 50 ml:

·         Cono luer lock, con rosca de seguridad que evita fugas

·         Cono luer excéntrico

·         Cono luer catéter.

Las dos primeras conectan con sistemas intravenosos sin ningún problema y la tercena, de cono más grueso conecta a sondas nasogástricas para nutrición enteral o sondas vesicales para lavados principalmente, con un adaptador adecuado también se podría emplear para administración intravenosa. Y todas ellas se encuentran accesibles en cualquier unidad de hospitalización, servicio de urgencias, de cuidados intensivos, etc. (al menos yo las he tenido siempre a mi alcance)  

Para tranquilidad del paciente decir, que tanto la legislación vigente como los principios éticos que nos rigen nos imponen no lesionar al paciente de manera intencionada. Destaco los principios de no maleficiencia y el de beneficiencia para este caso. Pese a que la principal función de todo sanitario es la de cuidar y curar a los pacientes, no hay que desestimar la existencia de  los llamados “ángeles de la muerte sanitarios” que seguro de más de un caso hemos leído.  

Más allá de lo comentado hasta aquí, y más allá del embolismo provocado, cabe recordar otros factores pueden provocar embolismos gaseosos o aéreos, entre ellos nombraré unos pocos:

1.   La colocación, manipulación y retirada de catéteres venosos principalmente si son centrales

2.   Traumatismos en en cabeza, cuello, tórax o abdomen

3. Algunas intervenciones quirúrgicas de cabeza, cuello, cadera, trasplantes hepáticos o cesáreas por nombrar algunas

4. En algunas técnicas que se emplea aire insuflado como son las colonoscopias o endoscopias.

    

La pregunta que deberíamos plantearnos ahora sería…¿somos los profesionales sanitarios capaces de detectar una embolia gaseosa? Y ¿Actuar para minimizar sus repercusiones?

Sucedido lo sucedido, quizá sea momento oportuno para recordar algunas actuaciones y definir o actualizar los protocolos en nuestros hospitales, prevenir es la primera regla en la seguridad del paciente, la segunda es actuar al primer síntoma para evitar consecuencias mayores.

Bibliografía:

Boscá Mayans MR, Arana E, Pascual Pla FJ, Sánchez-Aparisi E. Seguridad en la administración de contrastes radiológicos intravenosos con bombas inyectoras de alta presión. Metas Enferm 2013; 16(1):22-26

1.    Bueno JM. Inyectores de medio de contraste: herramienta básica, Julio de 2009

2.    Singh J, Daftary A. Iodinated Contrast Media and Their Adverse Reactions. J Nucl Med Technol 2008;36:69-74.

3.    Mark A. Auler MD, Terry Heagy RT, Lejla Aganovic MD, Robin Brothers RT, Philip Costello MD and U. Joseph Schoepf MD. Saline Chasing Technique with Dual-Syringe Injector Systems for Multi-Detector Row Computed Tomographic Angiography: Rationale, Indications, and Protocols. Current Problems in Diagnostic Radiology Volume 35, Issue 1, January-February 2006, Pages 1-11(Curr Probl Diagn Radiol, January/February 2006 ) en

4.    Patrick Haage 1 , Thomas Schmitz-Rode , Dolores Hübner , Piroth Werner y Rolf W. Günther Reduction of Contrast Material Dose and Artifacts by a Saline Flush Using a Double Power Injector in Helical CT of the Thorax. American Journal of Roentgenology. Am. J. Roentgenol., Apr 2000; 174: 1049 - 1053.

5.    Ball CG, Rajani RR, Feliciano DV, Nicholas JM. Venous air emboli and computed axial tomography power contrast injectors. Am J Surg 2009; 197:e57-e58.

6.    Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJK. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106:164-77.

7.    Sad WEA, Sad N. Tomografía computerizada en la enfermerdad tromboembólica venosa. En: Dogra, VS, Bhatt, S (Ed). Estudio de imágenes transversales en situaciones de urgencias, Clínicas radiológicas de norteamérica,2007;45(3).España, Elsservier 2008. P.423-446

8.    ECRI Institute. Venous air emboli and automatic contrast media injectors. Patient safety Advisory 2004; 1(4):13-5.